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这个病你能想到吗？
病例简介
患者中年女性，规律维持性腹膜透析7年余，反复关节疼痛伴胸闷、气促1年余。
既往史：既往有"癫痫"病史10余年，混合痔病史1年余，多次骨折病史。
体格检查：体温：36.5℃ 脉搏：84次/分 呼吸：20次/分 血压：174/105mmhg神志清楚，慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音粗，双下肺可以闻及少量湿性啰音。心率84次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹部平坦，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏、脾脏未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，双侧下肢重度凹陷性浮肿。
实验室检查：
表1 实验室检查结果
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甲状腺检查：甲状腺右叶下极深面可见两个大小分别约17mm×8mm、11mm×7mm低回声结节，边界清，形态规则，内回声不均。
彩色多普勒超声（CDFI）：其内可见丰富血流信号。左叶下极深面亦可见一大小约9mm×5mm低回声结节。
图1 二维彩超显示甲状腺右叶下极深面可见一大小约17mm×8mm低回声结节
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图2 二维彩超显示甲状腺右叶下极深面可见一大小约11mm×7mm低回声结节
图3 彩色多普勒显示低回声结节内可见丰富血流信号
学习要点
诊断依据：
1.患者中年女性，规律维持性腹膜透析7年余，反复关节疼痛伴胸闷、气促1年余。
2.既往有多次骨折病史。
3.体格检查：慢性病容，贫血貌，双侧下肢重度凹陷性浮肿。
4.甲状旁腺素增高，血钙低，血磷高，血肌酐、尿酸、尿素增高；甲状腺彩超提示甲状腺双叶下极深面低回声结节。
综合上述资料考虑甲状旁腺增生。
看到这相信大部分同仁们脑袋里都有一个大大的疑问：
1.如何鉴别甲状腺深面的结节来源于甲状腺还是甲状旁腺？
2.如何鉴别甲状旁腺增生、甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺癌？
知识拓展
甲状旁腺为内分泌腺，主要调节钙的代谢，对维持机体血钙的平衡具有重要作用。
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解剖
（一）位置
甲状旁腺位于甲状腺侧叶的后方，多居于甲状腺真假被膜之间。它的前方为甲状腺，后下方为颈长肌，内侧为气管，左内后方为食管，外侧为颈总动脉与颈内静脉。
上一对甲状旁腺与甲状腺侧叶共同来源于第四咽囊，在胎儿期移行甚小，因此位置比较恒定，多位于甲状腺侧叶后缘上中1/3交界处，相当于环状软骨下缘水平。
下一对甲状旁腺与甲状腺峡部及胸腺共同来源于第三咽囊，在胎儿期它们也可随胸腺降入纵隔，因此位置变化较大。
大约有60%紧靠着甲状腺侧叶后缘的下极，约相当第四气管软骨环的高度；26%~39%可出现在甲状腺胸腺韧带中或见于胸腺舌叶；更为罕见的位于纵隔内的胸腺中，还有一些未下移的甲状旁腺位于颈上外侧区，沿甲状腺下极高度以上颈总动脉的行程分布。
据Esselstyn等甲状旁腺手术统计，异位甲状旁腺约占20%。
（二）数目
甲状旁腺为扁圆形，90%人群有4个甲状旁腺，每侧上、下各2个，分别称为上甲状旁腺和下甲状旁腺。3%人群发现有3个甲状旁腺，一些人可多于4个。有时可在胸腺中发现第5个甲状旁腺。
（三）形态和大小
甲状旁腺呈棕黄色或暗红色，质软。它有薄层结缔组织被膜，血管、神经和淋巴管随结缔组织间隔出入腺体。成年人每个甲状旁腺重25~40mg，4个共重120~140mg。甲状旁腺多为卵圆形、豆形，也可为杆形、分叶状等。它平均长3~6mm，宽2~4mm，厚0.5~2mm。儿童甲状旁腺的重量和大小约为成年人的一半。
（四）甲状旁腺的血流供应
上一对甲状旁腺由甲状腺上动脉或甲状腺下动脉或两者的吻合支供应血流，下一对甲状旁腺由甲状腺下动脉分支供应。甲状旁腺的静脉回流同甲状腺的静脉，分别回流至颈内静脉和头臂静脉。
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生理
甲状旁腺素由甲状旁腺主细胞分泌，具有升高血钙、降低血磷的作用。甲状旁腺素的分泌主要受血钙浓度的负反馈调节，并与甲状腺C细胞分泌的降钙素，以及1,25-（OH）2D3共同调节钙磷代谢，控制血浆中钙和磷的水平。其主要调节途径有以下几种：
（一）对骨的作用
1.快速效应在甲状旁腺素作用后数分钟发生。主要是增强骨细胞膜上钙泵的活动，将钙转运人细胞外液，进而使骨质内的磷酸钙溶解。
2.延缓效应在甲状旁腺素作用后12~14h发生。甲状旁腺素刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，骨钙大量入血。
（二）对肾的作用
促进肾远球小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙升高；抑制近球小管对磷的重吸收，促进尿磷排出，血磷降低。
（三）对小肠的作用
甲状旁腺素增强肾内羟化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促进肠道对钙、磷的吸收。
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甲状旁腺疾病
甲状旁腺疾病主要包括原发性甲状旁腺功能亢进和继发性甲状旁腺功能亢进。
I原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺腺瘤增生或腺癌自主性地分泌过多的甲状旁腺素，使血钙持续增高所致。80%~90%的原发性甲状旁腺功能亢进是由于单发腺瘤引起，其他则由增生或多发腺瘤引起，由腺癌引起非常少见。
实验室检查有高血钙（＞11mg/dl）和低血磷（＜3mg/dl）表现；临床表现为疲乏、恶心、呕吐、骨骼疼痛、身材变矮、易发生病理性骨折及尿路结石或肾实质钙盐沉积。
I继发性甲状旁腺功能亢进是因严重肾功能不全、维生素D缺乏、骨病变等引起的低血钙所致的甲状旁腺代偿性肥大和功能亢进，甲状旁腺一般表现为增生。
该病例患者有严重肾功能不全、低血钙、高血磷，因此患者甲状旁腺素升高是继发性甲状旁腺功能亢进所致。
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甲状旁腺常见疾病超声表现
1.甲状旁腺腺瘤
（1）典型声像图表现
①肿瘤位于甲状腺与颈长肌、颈总动脉与气管之间，属于正常位置。
②与甲状腺实质回声相比，肿瘤为均匀低回声，边界清晰、规则，肿瘤可见包膜回声，少数肿瘤内部可伴有钙化灶。
③肿瘤形态为椭圆形、三角形或不规则形，它的长轴与身体矢状面平行。
④肿瘤与甲状腺之间存在双层中强回声带，这可能是由于紧密相邻的甲状腺被膜与甲状旁腺腺瘤的包膜所致。
⑤肿瘤前缘常有明显的血管绕行（实为甲状腺被膜血管），其可测出动脉频谱，并可见多条动脉分支进入瘤体内，内部一般可见丰富的血流信号.有时可显示腺瘤的蒂部。
（2）非典型声像图表现
①肿瘤邻近无甲状腺结构，属于异位。
②肿瘤与甲状腺实质的回声水平相接近，或内部出现囊性变
③肿瘤周边有低回声晕。
2.甲状旁腺增生
超声可显示数个甲状旁腺不同程度增生，形态呈椭圆形或不规则形，内部为均匀低回声或等回声，一般无囊性变或钙化，血供不如腺瘤丰富。
3.甲状旁腺癌
①肿瘤较大，形态不规则或呈分叶状。
②内部为不均匀低回声，可伴有囊性变或钙化灶。
③肿瘤可侵犯邻近的解剖结构，如甲状腺、血管或肌肉等。
④CDFI显示癌灶内部及周边血供丰富，分布不均匀。
⑤可发现同侧颈部淋巴结转移灶，表现为多个淋巴结肿大，长短径之比小于2，皮质为不均匀低回声，髓质强回声消失或变窄，CDFI显示血流信号分布紊乱，非淋巴门处见穿支血管。
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甲状旁腺增生鉴别诊断
1.甲状旁腺增生与腺瘤的鉴别
鉴别困难，张氏统计55例甲状旁腺功能亢进患者，认为腺瘤一般大于2cm，而增生一般小于2cm；腺瘤一般为单发，而增生一般为多发。
2.甲状旁腺增生与甲状旁腺癌的鉴别
肿瘤内部回声明显不均匀、有钙化灶、侵犯邻近解剖结构和颈部淋巴结转移灶提示甲状旁腺癌。
3.甲状旁腺增生与甲状腺结节鉴别
将结节的声像同质性（指结节同侧腺体内存在相似声像的其他结节）、实质同源性（指结节内的实质与腺体实质相延续）及血流同源性（指结节的血流信号与腺体实质血流信号相延续）作为判断甲状腺结节的指标;将结节边缘出现双线征或血管弓征作为判断甲状旁腺结节的指标。
参考文献：
[1]刘清玉,薛恩生,何以敉,林文金,黄韵琳,张素芳,罗志京.高频超声在甲状腺背侧区结节鉴别诊断中的应用[J].中华超声影像学杂志,2017,26(04):320-324.
[2]刘进言,李新辉,邓豪余.~(99m)Tc-MIBI SPECT/CT在甲状旁腺病灶与结节性甲状腺肿鉴别诊断中的价值[J].中南大学学报(医学版),2021,46(09):1018-1023.
[3]参考书籍浅表器官超声医学主编李泉水.
本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨爱超声的谷医生 本文审核｜王建华主任 责任编辑丨曹前
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